一号様式　記載上の注意

（記載上の注意）
(１) 一般的事項
　ａ 記載事項及び記載上の注意で、これによりがたいやむを得ない事情がある場合には、投資者に誤解を生じさせない範囲内において、これに準じて記載することができる。
　ｂ 以下の規定により記載が必要とされている事項に加えて、内部統制報告書の各記載項目に関連した事項を追加して記載することができる。
(２) 会社名
　提出者が指定法人である場合には、「会社」を「指定法人」に読み替えて記載すること。
(３) 代表者の役職氏名
　法第２７条の３０の５第１項の規定により内部統制報告書を書面で提出する場合には、併せて代表者が自署し、かつ、自己の印を押印すること。
(４) 最高財務責任者の役職氏名
　会社が、財務報告に関し、代表者に準ずる責任を有する者として、最高財務責任者を定めている場合には、当該者の役職氏名を記載する。
　法第２７条の３０の５第１項の規定により内部統制報告書を書面で提出する場合には、併せて最高財務責任者が自署し、かつ、自己の印を押印すること。
(５) 縦覧に供する場所
　公衆の縦覧に供する主要な支店、金融商品取引所又は認可金融商品取引業協会について記載すること。
（６） 財務報告に係る内部統制の基本的枠組みに関する事項
　ａ 代表者及び最高財務責任者（会社が（４）の最高財務責任者を定めている場合に限る。）が、財務報告に係る内部統制の整備及び運用の責任を有している旨
　ｂ 財務報告に係る内部統制を整備及び運用する際に準拠した基準の名称
　ｃ 財務報告に係る内部統制により財務報告の虚偽の記載を完全には防止又は発見することができない可能性がある旨
（７） 評価の範囲、基準日及び評価手続に関する事項
　ａ 財務報告に係る内部統制の評価が行われた基準日
　ｂ 財務報告に係る内部統制の評価に当たり、一般に公正妥当と認められる財務報告に係る内部統制の評価の基準に準拠した旨
　ｃ 財務報告に係る内部統制の評価手続の概要
　ｄ 財務報告に係る内部統制の評価の範囲
財務報告に係る内部統制の評価範囲及び当該評価範囲を決定した手順、方法等を簡潔に記載すること。なお、やむを得ない事情により、財務報告に係る内部統制の一部の範囲について十分な評価手続が実施できなかった場合には、その範囲及びその理由を記載すること。
（８） 評価結果に関する事項
財務報告に係る内部統制の評価結果は、次に掲げる区分に応じ記載するものとする。
　ａ 財務報告に係る内部統制は有効である旨
　ｂ 評価手続の一部が実施できなかったが、財務報告に係る内部統制は有効である旨並びに実施できなかった評価手続及びその理由
　ｃ 重要な欠陥があり、財務報告に係る内部統制は有効でない旨並びにその重要な欠陥の内容及びそれが期末日までに是正されなかった理由
　ｄ 重要な評価手続が実施できなかったため、財務報告に係る内部統制の評価結果を表明できない旨並びに実施できなかった評価手続及びその理由
（９） 付記事項
　ａ 財務報告に係る内部統制の有効性の評価に重要な影響を及ぼす後発事象
　決算日以降、内部統制報告書の提出日までに、財務報告に係る内部統制の有効性の評価に重要な影響を及ぼす事象が発生した場合には、当該事象を記載すること。
　ｂ 事業年度の末日後に重要な欠陥を是正するために実施された措置がある場合には、その内容
　事業年度の末日において、重要な欠陥があり、財務報告に係る内部統制が有効でないと判断した場合において、事業年度の末日後内部統制報告書の提出日までに、記載した重要な欠陥を是正するために実施された措置がある場合には、その内容を記載すること。
（10） 特記事項
　財務報告に係る内部統制の評価について特記すべき事項がある場合には、その旨及び内容を記載すること。