二号様式 記載上の注意
（１) 一般的事項
ａ 記載事項及び記載上の注意で、これによりがたいやむを得ない事情がある場合には、投資者に誤解を生じさせない範囲内において、これに準じて記載することができる。
ｂ 以下の規定により記載が必要とされている事項に加えて、内部統制報告書の各記載項目に関連した事項を追加して記載することができる。
ｃ 記載事項のうち金額に関する事項について、本邦通貨以外の通貨建ての金額により表示している場合には、主要な事項について本邦通貨に換算した金額を併記すること。なお、その場合には、換算の基準として、換算日、換算率、為替相場の種類その他必要な事項を記載すること。
ｄ 第10条の規定に基づき、本報告書の用語、様式及び作成方法を本国又は本国以外の本邦地域において開示している財務報告に係る内部統制を評価した報告書によっている場合には、当該内部統制報告書を作成するに当たって準拠している用語、様式及び作成方法その他第13条に規定する事項を記載すること。なお、この場合には、「１財務報告に係る内部統制の基本的枠組み及び関する事項」の記載に先立って、適当な事項名を付した上で記載すること。
（２) 会社名
原語名を括弧内に記載すること。
（３) 代表者の役職氏名
法第２７条の３０の５第１項の規定により内部統制報告書を書面で提出する場合には、併せて代表者が署名すること。
（４) 最高財務責任者の役職氏名
会社が、財務報告に関し、代表者に準ずる責任を有する者として、最高財務責任者を定めている場合には、当該者の役職氏名を記載する。
法第２７条の３０の５第１項の規定により内部統制報告書を書面で提出する場合には、併せて最高財務責任者が署名すること。
（５)代理人の氏名又は名称
本邦内に住所を有する者であって、内部統制報告書の提出に関する一切の行為につき提出会社を代理する権限を有するもの（以下この（５）において「代理人」という。）の氏名（代理人が法人である場合には、その名称及び代表者の氏名）を記載すること（法第２７条の３０の５第１項の規定により確認書を書面で提出する場合には、併せて代理人の氏名又は名称の下に代理人（代理人が法人である場合には、その代表者）が署名すること。）。
（６) 縦覧に供する場所
公衆の縦覧に供する主要な支店、金融商品取引所又は認可金融商品取引業協会について記載すること。
（７） 財務報告に係る内部統制の基本的枠組みに関する事項
ａ 代表者及び最高財務責任者（会社が（４）の最高財務責任者を定めている場合に限る。）が、財務報告に係る内部統制の整備及び運用の責任を有している旨
ｂ 財務報告に係る内部統制を整備及び運用する際に準拠した基準の名称
ｃ 財務報告に係る内部統制により財務報告の虚偽の記載を完全には防止又は発見することができない可能性がある旨
（８） 評価の範囲、基準日及び評価手続に関する事項
ａ 財務報告に係る内部統制の評価が行われた基準日
ｂ 財務報告に係る内部統制の評価に当たり、一般に公正妥当と認められる財務報告に係る内部統制の評価の基準に準拠した旨
ｃ 財務報告に係る内部統制の評価手続の概要
ｄ 財務報告に係る内部統制の評価の範囲
財務報告に係る内部統制の評価範囲及び当該評価範囲を決定した手順、方法等を簡潔に記載すること。なお、やむを得ない事情により、財務報告に係る内部統制の一部の範囲について十分な評価手続が実施できなかった場合には、その範囲及びその理由を記載すること。
（９） 評価結果に関する事項
財務報告に係る内部統制の評価結果は、次に掲げる区分に応じ記載するものとする。
ａ 財務報告に係る内部統制は有効である旨
ｂ 評価手続の一部が実施できなかったが、財務報告に係る内部統制は有効である旨並びに実施できなかった評価手続及びその理由
ｃ 重要な欠陥があり、財務報告に係る内部統制は有効でない旨並びにその重要な欠陥の内容及びそれが期末日までに是正されなかった理由
ｄ 重要な評価手続が実施できなかったため、財務報告に係る内部統制の評価結果を表明できない旨並びに実施できなかった評価手続及びその理由
（10） 付記事項
ａ 財務報告に係る内部統制の有効性の評価に重要な影響を及ぼす後発事象
決算日以降、内部統制報告書の提出日までに、財務報告に係る内部統制の有効性の評価に重要な影響を及ぼす事象が発生した場合には、当該事象を記載すること。
ｂ 事業年度の末日後に重要な欠陥を是正するために実施された措置がある場合には、その内容
事業年度の末日において、重要な欠陥があり、財務報告に係る内部統制が有効でないと判断した場合において、事業年度の末日後内部統制報告書の提出日までに、記載した重要な欠陥を是正するために実施された措置がある場合には、その内容を記載すること。
（11） 特記事項
財務報告に係る内部統制の評価について特記すべき事項がある場合には、その旨及び内容を記載すること。
ａ 記載事項及び記載上の注意で、これによりがたいやむを得ない事情がある場合には、投資者に誤解を生じさせない範囲内において、これに準じて記載することができる。
ｂ 以下の規定により記載が必要とされている事項に加えて、内部統制報告書の各記載項目に関連した事項を追加して記載することができる。
ｃ 記載事項のうち金額に関する事項について、本邦通貨以外の通貨建ての金額により表示している場合には、主要な事項について本邦通貨に換算した金額を併記すること。なお、その場合には、換算の基準として、換算日、換算率、為替相場の種類その他必要な事項を記載すること。
ｄ 第10条の規定に基づき、本報告書の用語、様式及び作成方法を本国又は本国以外の本邦地域において開示している財務報告に係る内部統制を評価した報告書によっている場合には、当該内部統制報告書を作成するに当たって準拠している用語、様式及び作成方法その他第13条に規定する事項を記載すること。なお、この場合には、「１財務報告に係る内部統制の基本的枠組み及び関する事項」の記載に先立って、適当な事項名を付した上で記載すること。
（２) 会社名
原語名を括弧内に記載すること。
（３) 代表者の役職氏名
法第２７条の３０の５第１項の規定により内部統制報告書を書面で提出する場合には、併せて代表者が署名すること。
（４) 最高財務責任者の役職氏名
会社が、財務報告に関し、代表者に準ずる責任を有する者として、最高財務責任者を定めている場合には、当該者の役職氏名を記載する。
法第２７条の３０の５第１項の規定により内部統制報告書を書面で提出する場合には、併せて最高財務責任者が署名すること。
（５)代理人の氏名又は名称
本邦内に住所を有する者であって、内部統制報告書の提出に関する一切の行為につき提出会社を代理する権限を有するもの（以下この（５）において「代理人」という。）の氏名（代理人が法人である場合には、その名称及び代表者の氏名）を記載すること（法第２７条の３０の５第１項の規定により確認書を書面で提出する場合には、併せて代理人の氏名又は名称の下に代理人（代理人が法人である場合には、その代表者）が署名すること。）。
（６) 縦覧に供する場所
公衆の縦覧に供する主要な支店、金融商品取引所又は認可金融商品取引業協会について記載すること。
（７） 財務報告に係る内部統制の基本的枠組みに関する事項
ａ 代表者及び最高財務責任者（会社が（４）の最高財務責任者を定めている場合に限る。）が、財務報告に係る内部統制の整備及び運用の責任を有している旨
ｂ 財務報告に係る内部統制を整備及び運用する際に準拠した基準の名称
ｃ 財務報告に係る内部統制により財務報告の虚偽の記載を完全には防止又は発見することができない可能性がある旨
（８） 評価の範囲、基準日及び評価手続に関する事項
ａ 財務報告に係る内部統制の評価が行われた基準日
ｂ 財務報告に係る内部統制の評価に当たり、一般に公正妥当と認められる財務報告に係る内部統制の評価の基準に準拠した旨
ｃ 財務報告に係る内部統制の評価手続の概要
ｄ 財務報告に係る内部統制の評価の範囲
財務報告に係る内部統制の評価範囲及び当該評価範囲を決定した手順、方法等を簡潔に記載すること。なお、やむを得ない事情により、財務報告に係る内部統制の一部の範囲について十分な評価手続が実施できなかった場合には、その範囲及びその理由を記載すること。
（９） 評価結果に関する事項
財務報告に係る内部統制の評価結果は、次に掲げる区分に応じ記載するものとする。
ａ 財務報告に係る内部統制は有効である旨
ｂ 評価手続の一部が実施できなかったが、財務報告に係る内部統制は有効である旨並びに実施できなかった評価手続及びその理由
ｃ 重要な欠陥があり、財務報告に係る内部統制は有効でない旨並びにその重要な欠陥の内容及びそれが期末日までに是正されなかった理由
ｄ 重要な評価手続が実施できなかったため、財務報告に係る内部統制の評価結果を表明できない旨並びに実施できなかった評価手続及びその理由
（10） 付記事項
ａ 財務報告に係る内部統制の有効性の評価に重要な影響を及ぼす後発事象
決算日以降、内部統制報告書の提出日までに、財務報告に係る内部統制の有効性の評価に重要な影響を及ぼす事象が発生した場合には、当該事象を記載すること。
ｂ 事業年度の末日後に重要な欠陥を是正するために実施された措置がある場合には、その内容
事業年度の末日において、重要な欠陥があり、財務報告に係る内部統制が有効でないと判断した場合において、事業年度の末日後内部統制報告書の提出日までに、記載した重要な欠陥を是正するために実施された措置がある場合には、その内容を記載すること。
（11） 特記事項
財務報告に係る内部統制の評価について特記すべき事項がある場合には、その旨及び内容を記載すること。